Эпидуральная анестезия при родах показания к применению

Эпидуральная анестезия при родах и показания к её проведению

Техника эпидуральной анестезии при родах заключается в проведении тоненькой пластиковой трубочки (эпидурального катетера) в эпидуральное пространство в области нижней части спины. Эпидуральное пространство представляет собой небольшое пространство, которое окружает снаружи твердую мозговую оболочку, покрывающую спинальные нервы и спинальную жидкость, омывающую спинной мозг.

Эпидуральное пространство распространяется от копчика до головы. Лекарства, введенные в эпидуральный катетер, вызывают блокировку передачи болевых ощущений в нервах, проходящих через эпидуральное пространство. Как правило, для эпидурального обезболивания родов используются местные анестетики и наркотические анальгетики.

Так как эти препараты вводятся в эпидуральное пространство, то они оказывают свое действие локально (устраняя болевые ощущения на уровне спинного мозга), не приводя к какому-либо системному эффекту – то есть не оказывают своего влияние на организм будущей матери и плода. В зависимости от дозы введенных лекарственных препаратов может наступить либо частичное обезболивание родов, при котором у женщины сохраняется способность ощущать сокращения матки, или полное обезболивание, сопровождающееся полной утратой восприятия болевых ощущений.

Установка эпидурального катетера обычно занимает около 10 минут, иногда из-за технических трудностей требуется несколько больше времени. Облегчение болевых ощущений наступает примерно через 10-15 минут после проведенной эпидуральной анестезии родов. Сам эпидуральный катетер обычно извлекается сразу после родов.

Показания для проведения эпидурального обезболивания родов достаточно варьируют. В некоторых европейских центрах сам факт родов, а также наличие согласия пациентки уже являются показанием для эпидуральной анестезии при родах. В других стационарах эпидуральную анестезию родов начинают, если беспокоящие женщину болевые ощущения очень выражены и приносят очень большой дискомфорт.

Нет однозначного мнения, когда лучше всего начинать эпидуральную анестезию при родах. В некоторых центрах эпидуральную анестезию родов начинают сразу, как только появляются первые сокращения матки, при этом болезненные ощущения роженицы устраняются уже на начальном этапе их возникновения. В других же клиниках эпидуральную анестезию родов начинают только когда полностью убедятся, что начавшаяся родовая деятельность адекватная по своей силе, а уровень раскрытия шейки матки достиг определенного значения (как правило, 3-5 сантиметров). При этом тактике будущей маме приходится переживать боль на протяжении нескольких часов от момента её возникновения.

Основными противопоказаниями к эпидуральной анестезии при родах являются: нарушения свертывания крови, низкий уровень тромбоцитов в крови, инфекция в предполагаемой области постановки эпидурального катетера. Также есть ряд специфических акушерских противопоказаний таких, как слабость родовой деятельность, узкий таз, крупный плод и т.д.

Эпидуральная анестезия может использоваться для устранения чувствительности с самых разных областей тела, кроме головы, при этом анестезия грудной и брюшной зоны, а также нижних конечностей считается более безопасной, нежели применение ее на шее или руках.

Этот вид обезболивания имеет свои плюсы и минусы. Преимуществами можно считать:

  • Отсутствие необходимости в налаживании искусственной вентиляции легких;
  • Отсутствие общего влияния анестетика на организм;
  • Сохранение сознания во время операции;
  • Хороший обезболивающий эффект;
  • Возможность проведения в пожилом возрасте и при ряде сопутствующих тяжелых заболеваний;
  • Более низкая частота негативных реакций в сравнении с общей анестезией.

Своего рода недостатком метода считается необходимость присутствия высококвалифицированного анестезиолога, который владеет техникой пункции субарахноидального пространства, ведь малейшая техническая неточность чревата серьезнейшими осложнениями.

В родах обезболивание может привести к увеличению их продолжительности, ослаблению схваток и потуг из-за снижения контроля за происходящим со стороны самой женщины. С другой стороны, большинство специалистов отрицают подобное неблагоприятное влияние анестезии на течение родов, поскольку связь этих явлений с введением анестетика не доказана.

Эпидуральная анестезия при родах

Эпидуральная блокада может использоваться:

  1. Для местного обезболивания вне операции — в родах;
  2. Дополнительно к общему наркозу при некоторых видах хирургических операций в гинекологии и хирургии;
  3. В качестве самостоятельного способа анестезии — при кесаревом сечении;
  4. Для анальгезии после оперативного лечения — на протяжении первых нескольких дней;
  5. Для устранения сильной боли в спине.

Показаниями для эпидуральной анестезии считаются:

  • Предстоящие вмешательства на органах живота, груди, нижних конечностях, в гинекологии, урологии и др.;
  • Операции у пациентов, для которых другие виды наркоза несут высокий риск – при тяжелых сопутствующих заболеваниях сердца, легких, печени и других органов, при высокой степени ожирения, в пожилом возрасте;
  • Необходимость анальгезии — в составе сочетанного лечения боли;
  • Политравма — переломы крупных костей;
  • Выраженный болевой синдром при воспалении поджелудочной железы, перитоните, непроходимости кишечника;
  • Хронические, не купирующиеся другими способами боли, в том числе — у онкобольных.

Как и любой другой вид анестезии, эпидуральное обезболивание имеет свои противопоказания, в числе которых:

  1. Искривление, деформация позвоночного столба;
  2. Неврологическая патология;
  3. Снижение артериального давления, кровопотеря с гиповолемией, коллапс;
  4. Дерматиты и экзема, гнойничковые поражения кожи в области предполагаемого введения катетера;
  5. Шок любой этиологии;
  6. Отказ пациента от данного типа анальгезии;
  7. Сепсис;
  8. Патология свертывания крови;
  9. Увеличение внутричерепного давления;
  10. Аллергия или индивидуальная гиперчувствительность к используемым в ходе анестезии препаратам.

Для адекватного обезболивания при операции специалист должен правильно выбрать вид, дозу анестетика, уровень его введения, а также попасть точно в субарахноидальное пространство.

Прокол эпидуральной области проводится в сидячем либо лежачем на боку положении пациента. Если больной сидит, то важно как можно сильнее согнуть вперед тело, опустить голову, прижимаясь подбородком груди, положить руки на согнутые в коленях ноги, чтобы расстояние между позвонками стало наибольшим.

В случае лежачего положения, руки и ноги также сгибаются до максимума, колени приводятся к брюшной стенке, голова опускается подбородком к грудной клетке. Для удержания этой позы помощник врача дополнительно фиксирует пациента.

В целях профилактики инфицирования, кожа в зоне прокола и руки анестезиолога обрабатываются даже более тщательно, нежели руки оперирующего хирурга, поскольку в числе рисков — менингит и эпидурит.

В зависимости от планирующейся операции, анестезиолог определяет уровень пункции. Верхние грудные сегменты используют для анестезии при операциях на органах дыхания, сердце, средние — при вмешательствах на 12-перстной кишке, желудке, поджелудочной железе, нижние — на тонком и толстом кишечнике. Прямая кишка, органы малого таза, промежность, ноги обезболиваются путем введения анестетика в поясничную зону.

После того, как зона пункции обработана, специалист производит местное обезболивание кожно-подкожного лоскута раствором новокаина до надостистой связки. Кожа прокалывается толстой иглой, вводимой точно посередине и параллельно остистым отросткам позвонков. На пути к эпидуральному пространству она прокалывает кожу, подкожный слой и три связки — всего около пяти сантиметров. При ожирении это расстояние может увеличиться до 8 см.

Ширина эпидурального пространства разнится в зависимости от отдела позвоночного столба, что обязательно учитывает анестезиолог, обеспечивающий обезболивание. Так, минимальный размер оно имеет в шейной части (до полутора сантиметров), постепенно увеличиваясь до 5-6 см в пояснице.

67980690789609

техника проведения анестезии

Когда препятствия на пути к эпидуральной области пройдены, врач должен четко его идентифицировать по ряду признаков:

  • Исчезновение сопротивления, которое ощущалось при продвижении иглы сквозь связочный аппарат;
  • Отсутствие сжатия воздушного пузыря в шприце с физраствором, который легко идет по игле в случае ее нахождения в эпидуральном пространстве;
  • Выделение ликвора при проколе требует обратного движения иглы на пару миллиметров, отсутствие течения спинномозговой жидкости характеризует нахождение ее в требуемой области;
  • Втягивание капли анестетика в иглу при попадании в субарахноидальное пространство благодаря отрицательному давлению.

Для идентификации нахождения иглы может быть использован специальный индикатор в виде внутривенного катетера, который заполняется препаратом или физраствором, а затем соединяется с пункционной иглой, однако применение индикаторов, катетеров и других приспособлений не нашло распространения в практической работе анестезиологов.

Когда врач не сомневается в точной локализации иглы в требуемом месте, в нее помещается катетер, вводимый на глубину до пяти сантиметров, затем игла извлекается, а катетер фиксируют по ходу позвоночника, доводя его в подключичную область. На конец катетера помещается специальный адаптер, а препараты вводятся только сквозь бактериальный микрофильтр.

Близка по технике к эпидуральной спинальная анестезия, предполагающая прокол твердой мозговой оболочки и более глубокий уровень обезболивания с потерей какой бы то ни было чувствительности вместе с двигательными реакциями ниже места прокола. Возможна также комбинация обоих видов анальгезии.

Эпидуральное обезболивание родов

В отличие от спинальной, при эпидуральной блокаде не происходит прокола твердой мозговой оболочки, поэтому уровень обезболивания не такой глубокий. Спинальное обезболивание больше подходит для операций на органах, находящихся ниже диафрагмы, и для случаев, когда нужно «выключить» полностью функцию спинного мозга и его корешков ниже места анестезии.

Эпидурально-спинальная анестезияприменяется для более глубокой анальгезии или в послеоперационном периоде, при этом суммируются положительные стороны обоих способов и несколько снижаются негативные последствия из-за того, что появляется возможность использовать меньшие количества анестезирующих средств.

  • Перед выполнением прокола женщина может либо сесть на стул или на кушетку «верхом», может также лечь на бок и свернуться калачиком для обеспечения лучшего доступа к месту, куда вводится препарат.
  • В области поясницы место прокола тщательно обрабатывают антисептиком (чаще всего  спиртом),  после обезболивают сначала кожу, затем подкожно – жировую клетчатку (после укола вводят в кожу анестетик), затем врач в эпидуральное пространство вводит специальную иглу.
  • В момент, когда игла доходит до ТМО – твердой мозговой оболочки, то доктор может почувствовать в этой области значительное сопротивление, дальнейшее продвижение иглы прекращается, она немного подтягивается.
  • Как по проводнику, по игле проводят катетер в виде тонкой силиконовой трубочки, через нее и вводится по мере необходимости обезболивающий препарат.
  • Как правило, анестезия через 5 – 25 минут начинает действовать.
  • отказ пациентки;
  • наличие у роженицы аллергической реакции на анестетики, которые применяются для эпидуральной анестезии;
  • снижение систолического АД – артериального давления – роженицы до 100 – 90 мм рт. ст. и ниже;
  • наличие бессознательного состояния роженицы;
  • наличие у роженицы деформаций позвоночника;
  • наличие у роженицы высокого внутричерепного давления;
  • наличие у роженицы сепсиса, или общего заражения крови;
  • наличие у роженицы воспалительных процессов в области пункции – предполагаемого прокола;
  • наличие у роженицы кровотечения;
  • наличие у роженицы нарушений со стороны свертывания крови;
  • наличие у роженицы тяжелых психических и неврологических заболеваний, сопровождающихся нарушением поведения.

Основной механизм обезболивания

Суть методики проведения эпидуральной анестезии заключается в том, что местный обезболивающий препарат вводится в эпидуральное (или перидуральное) пространство — пространство, расположенное над ТМО – твердой мозговой оболочкой – спинного мозга (от латинского dura mater — «твердая мозговая оболочка»), выстилающей изнутри позвоночный канал.

В даном пространстве располагаются корешки спинно – мозговых нервов, являющихся «проводниками» нервных импульсов в ЦНС – центральную нервную систему (в частности, в головной мозг и в спинной мозг), а из ЦНС – центральной нервной системы – к различным органам в обратном направлении.

Как прокол, так и введение при эпидуральной анестезии обезболивающего препарата в родах осуществляется на уровне поясницы – места окончания спинного мозга, в эпидуральном же пространстве проходят только корешки спинно – мозговых нервов, которые и передают болевые импульсы  от всех органов  малого таза, от матки в том числе.

Эпидуральная анестезия в  сравнении  с другими  методиками обезболивания родов имеет большое количество существенных преимуществ,  за счет которых она пользуется популярностью среди врачей в области акушерской  анестезиологии. 

В частности, женщина после эпидуральной анестезии находится в полном сознании, при введении не слишком большого количества анестетика – легкой степени обезболивания – даже сохраняет способность к передвижению (мобильная, или амбулаторная эпидуральная анальгезия).

В кровь из эпидурального пространства поступление местного анестетика происходит очень медленно и очень малыми концентрациями, и за счет этого успевает быстро разрушиться печенью и практически не оказывать влияния на плод. За счет этого механизма эпидуральная анестезия для рождающегося малыша достаточно безопасна.

  • наличие недоношенной беременности (так как результатом расслабления основных групп мышц тазового дна при эпидуральной анестезии является уменьшение сопротивления, которое оказывает головка малыша, что только способствует мягкому и плавному продвижению по родовому каналу плода и способствует снижению вероятности развития родовых травм);
  • роды, которые требуют проведения оперативных вмешательств:  например, при неправильном предлежании плода или при многоплодной  беременности;
  • наличие сопутствующих заболеваний у матери  – тяжелых заболеваний дыхательной системы, затрудняющих проведение ингаляционного наркоза, симптомы аллергии к лекарственным препаратам, используемым для проведения внутривенного наркоза;
  • наличие у роженицы повышенного  артериального давления – за счет эпидуральной анестезии происходит его снижение;
  • дискоординированная родовая деятельность у роженицы, сопровождающаяся частыми, болезненными, но неэффективными схватками вследствие того, что сокращение мышц матки происходит не одновременно; эпидуральная анестезия, как правило, нормализует эти процессы.

Врач – анестезииолог перед проведением обезболивания обязан рассказать пациентке особенности методики, ее возможные побочные эффекты и осложнения; как правило, применять эпидуральную анестезию в качестве анальгезии можно лишь при наличии согласия роженицы.

Можно также введение препарата повторять небольшими порциями постоянно (при этом катетер, как правило, не удаляется). В случае однократного введения роженица остается в постели в течение обезболивания. Это объясняется расширением при эпидуральном обезболивании сосудов нижних конечностей, и попытка встать может привести к тому, что кровь может депонироваться в венах, в результате женщина даже может потерять сознание. Непрерывное поступление небольших порций анестетика позволяет роженице вставать и ходить.

Чаще всего доктор проводит обезболивание самого продолжительного и самого болезненного первого периода родов, или периода раскрытия шейки матки.

Обезболивающий препарат вводят при раскрытии зева шейки матки на 4 см, очень болезненные схватки могут требовать проведения эпидуральной анестезии и раньше.

Как правило, эпидуральная анестезия непосредственно на длительность первого периода родов не оказывает значимого влияния.

После того, как обезболивающий препарат подействовал на спинно – мозговые корешки, которые проводят болевые импульсы, интенсивность болей уменьшается, схватки становятся весьма эффективными и безболезненными, а шейка матки раскрывается гораздо быстрее.

Также был отмечен и тот факт, что за счет эпидуральной анестезии несколько удлиняется второй, или потужной, период родов. Вследствие этого подача обезболивающего препарата перед вторым периодом прекращается, дальнейшие потуги женщины проходят самостоятельно. Эпидуральную анестезию после возникновения разрывов либо после проведения разрезов возобновляют с целью безболезненного наложения швов.

В некоторых ситуациях требуется исключение потужного периода (например, при наличии некоторых пороков сердца, в случае миопии высокой степени, сопровождающейся изменениями глазного дна). Такие ситуации требуют проведения эпидуральной анестезии в течение всей протяженности родов. В конце родов в этих случаях для извлечения плода возможно применение методики наложения акушерских щипцов.

В некоторых случаях наложение на операционную рану шва проводится под действием ингаляционной анестезии, однако, как правило, в послеоперационном периоде анестезиолог продолжает проведение эпидуральной анестезии с введением обезболивающих наркотических препаратов. Анальгезирующий эффект развивается через 5—25 (максимально – до 30) минут после того, как началась эпидуральная анестезия, поэтому экстренные случаи кесарева сечения, требующие ограничения запаса времени, требуют проведения общего наркоза, действующего гораздо быстрее.

После того, как врач ввел обезболивающий препарат в эпидуральное пространство, женщиной сразу ощущается онемение ног и слабость, а схватки становятся менее болезненными и  ощущаются лишь как небольшое напряжение мышц с ощущением давления внизу живота головки ребенка. Оперативное вмешательство изредка может сопровождаться незначительным чувством распирания, ощущение потягивания возникает чаще в момент извлечения плода. Момент проведения разреза женщиной, как правило, не ощущается.

Средняя длительность операции родоразрешения – 25-45 минут. Сам факт применения перидурального обезболивания сделает операцию чуть более продолжительной – на длительность латентного периода, пока не подействует анестезия (15-20 минут).

Поскольку для хирургических родов требуется более глубокое снижение чувствительности, перед тем, как вести наркоз, анестезиолог должен быть уверен, что его пациентка чувствует себя хорошо. Женщине измеряют давление и частоту сердечных сокращений. Специальную манжету, которая будет в режиме реального времени непрерывно измерять давление и выдавать данные на монитор, закрепляют на руке.

Положение тела при введении инструментов в позвоночник будет таким же, как и при естественных родах – роженица будет либо сидеть, либо лежать на боку. Прямо на коже спины врач делает разметку карандашом. Позвонки, между которыми должны ввести иглу для обезболивания хирургических родов, находятся в диапазоне между 2 и 5 поясничными позвонками. Наиболее приемлемое место пункции определяется по факту и на месте.

Как и в случае с обезболиванием в родах, кожные покровы подлежат тщательной асептической обработке. Тонкая игла проходит через так называемую желтую связку между двумя позвонками. Как только сопротивление становится отрицательным, игла «проваливается», к ней присоединяют шприц с катетером. Отсутствие сопротивления по ту сторону иглы и будет означать, что попадание к эпидуральное пространство прошло успешно.

Хирурги приступают к операции после соответствующей команды анестезиолога. Этот специалист на протяжении всего процесса хирургических родов находится рядом с роженицей, разговаривает с ней, добавляет нужное количество лекарственных средств через катетер.

Поддержка оказывается до момента, когда операция завершается. На протяжении всего кесарева сечения за самочувствием женщины внимательно следят анестезиолог и акушерка.

Все это время женщина может видеть и слышать все происходящее. Это дает две прекрасных возможности – увидеть, как малыш появится на свет и приложить ребенка к груди прямо в операционной, что чрезвычайно полезно для последующего установления лактации.

Когда женщине делают эпидуральную анестезию перед хирургическим родоразрешением, анестезиолог всегда готов к общему наркозу. Это правило. Может получиться так, что «эпидуралка» будет проведена с ошибкой, она не подействует, а потому в любой момент специалист должен быть готов к тому, чтобы дать женщине общий наркоз.

Противопоказаниями к проведению эпидуральной анестезии являются:

  • родовые кровотечения;
  • проблемы со свертываемостью крови;
  • пониженное содержание тромбоцитов в крови;
  • некорригированная гиповолемия (уменьшение объема циркулирующей крови);
  • поражение кожных покровов в месте для введения инъекции;
  • татуаж в месте пункции;
  • опухоли или инфекции в месте предполагаемого укола;
  • повышенное внутричерепное давление;
  • аритмия;
  • эпилепсия;
  • аллергия на вводимый анестетик;
  • повышенная температура тела;
  • органические заболевания центральной нервной системы (рассеянный склероз, мышечные атрофии);
  • пороки сердца;
  • сердечно-сосудистый коллапс;
  • травматический шок;
  • постгеморрагический коллапс;
  • кишечная непроходимость;
  • заболевания спинного мозга;
  • заболевания и нарушения позвоночника и пр.

Относительно последнего: эпидуральная анестезия противопоказана при сколиозе, лордозе высокой степени, туберкулезном спондилите, некоторых травмах позвоночника или перенесенных в этой области операций, при смещении и выпадении межпозвоночных дисков в области предполагаемой пункции. Но искривление позвоночника абсолютным противопоказанием к проведению эпидуральной анестезии не является, хотя и может вызвать некоторые трудности.

Подготовка к эпидуральной анестезии

Проведение эпидуральной анестезии требует тщательного обследования и подготовки больного — психологической и медикаментозной. Психологическая подготовка подразумевает беседу анестезиолога с пациентом, в ходе которой врач разъясняет суть анестезии, ее особенности, предстоящие ощущения от действия препаратов, правила поведения при операции.

485690489684958989

Важно не только донести до пациента максимальный объем информации о возможностях и плюсах выбранного способа анальгезии, но и по возможности успокоить, поскольку неосведомленность, предыдущий отрицательный опыт обезболивания, негативное отношение окружающих к анестезии могут вызвать безосновательную панику и чрезмерное волнение.

У людей с высоким уровнем интеллекта, уравновешенной психикой, у длительно болеющих пациентов в большинстве случаев удается устранить страхи и установить доверительное отношение к врачу.

Медикаментозная подготовка состоит в применении снотворных средств накануне операции, антигистаминных препаратов и транквилизаторов. За полчаса до перевода в операционный блок в мышцу вводится препарат дормикум, который обеспечивает успокоительный эффект. Наркотические анальгетики обычно не применяются из-за сильного седативного действия. Атропин при необходимости вводится уже в операционной.

Многие специалисты предпочитают производить пункцию и введение катетера в эпидуральное пространство накануне вмешательства, в спокойной обстановке, без спешки. Ограниченность во времени, вероятность неэффективной анестезии в день вмешательства, ожидание оперирующих хирургов могут препятствовать обеспечению качественной анестезии.

Причины неэффективности и осложнения эпидуральной анестезии

В некоторых ситуациях проведение  эпидуральной анестезии может давать появление побочных эффектов.

  • Основной побочный эффект – это резкое снижение артериального давления, профилактикой возникновения которого является внутривенное капельное введение жидкости (физиологический раствор) или нахождение роженицы в положении лежа на спине. В результате резкого снижения давления может ухудшиться плацентарный кровоток и развиться гипоксия плода (или снижение поступления к плоду кислорода).
  • С целью профилактики развития тяжелой аллергической реакции, развивающейся при введении местного анестетика (анафилактического шока, который приводит к нарушению работы жизненно важных органов) в самом начале эпидуральной анестезии проводится кратковременное пробное введение препарата и оценивается индивидуальная чувствительность к используемому лекарству роженицы. В случае возникновения зуда в месте пункции после проведения анестезии можно использовать антиаллергические, или антигистаминные, препараты.
  • Некоторые осложнения эпидуральной анестезии могут быть связаны с возникновением технических сложностей при проведении данной манипуляции. Прокалывание внутреннего листка ТО – твердой оболочки – спинного мозга может привести к возможному попаданию анестетика в полость спинно – мозгового канала, что может проявляться резким падением артериального давления и затруднениями при дыхании.
  • При проведении эпидуральной анестезии травмировать спинной мозг, как правило, невозможно, так как он располагается на уровне выше места прокола. Однако все равно существует вероятность получения травмы нервных корешков, которые проходят в эпидуральном пространстве. В случае касания катетером нерва женщиной ощущается резкая, простреливающая боль в ноге – в данном случае врач должен изменить положение катетера.
  • При попадании иглы в вены, расположенные в эпидуральном пространстве, возможно развитие кровотечения и введение в кровь анестетика, что чревато резким снижением артериального давления, возникновением нарушений ритма сердца, появлением металлического привкуса во рту, головокружением, онемением языка и губ. С целью определения правильного положения иглы врачом поршень шприца потягивается на себя.
  • При проникновении инфекции в место пункции могут развиться серьезные осложнения, такие, как воспаления мозговых оболочек (менингит).
  • При повреждении ТМО – твердой мозговой оболочки – и истечении спинно – мозговой жидкости в полость эпидурального пространства появляется головная боль (обычно на первый — третий день) после родов. Данная боль может длиться на протяжении одной – двух недель, иногда может затягиваться до 6 – ти недель. Лечение постпункционной головной боли обычно включает прием успокаивающих и обезболивающих средств, соблюдение постельного режима, введение кофеина.

Как правило, развитие подобных побочных эффектов при эпидуральной анестезии встречаются довольно редко.

В случае неправильного положения катетера распространение анестезирующего действия может быть только на площадь одной половины тела. Врач может исправить эту ситуацию с помощью подтягивания катетера либо изменения положения роженицы. Как результат влияния на нервы, иннервирующие межреберные мышцы, анестетика, может развиваться субъективное затруднение дыхания у роженицы – в данных случаях роженица должна одеть маску с кислородом.

Наиболее часто развивающиеся неблагоприятные осложнения после проведения эпидуральной анестезии включают: головную боль, снижение мышечного тонуса мочевого пузыря и, как результат, затруднение мочеиспускания, чувство легкого онемения ног, появление озноба, чувства легкого онемения нижней части туловища, прогрессирующую слабость в ногах.

Чаще всего большинство этих реакций исчезают самостоятельно, однако в некоторых случаях они требуют проведения специального лечения. С целью предупреждения резкого падения АД – артериального давления – женщина должна оставаться в положении лежа на левом боку до момента окончания действия анестетика.

Еще во время беременности женщина должна обсудить применение возможных методов обезболивания родов. Данные современной статистики говорят о том,  что применение лекарственных препаратов требуется всего лишь в 15 процентах всех родов, поэтому женщине желательно отказаться от применения медикаментозных способов обезболивания.

В случае же появления чрезмерно болезненных по силе ощущений и неэффективности способов немедикаментозного обезболивания может потребоваться использование лекарственных препаратов в родах.

Необходимо также помнить, что вопрос о применяемой анестезии в любом случае – результат совместно принятого решения будущей мамы и врача.

Успех при проведении эпидуральной блокады зависит от множества факторов. Низкий уровень анальгезии может быть связан с недостаточной дозой препарата, слишком ранним началом операции, индивидуальными особенностями анатомии эпидурального пространства.

В некоторых случаях эффект может не наступить по причине отклонения  движения катетера от срединной линии, и тогда обезболивание будет либо слишком слабым, либо односторонним. В таких случаях оперируемого поворачивают на сторону с недостаточной анестезией и препарат вводят повторно.

При операциях на нижних конечностях возможна недостаточная блокада нижних отделов спинного мозга по причине большого диаметра спинномозговых корешков. Для устранения этого недостатка первую дозу препарата вводят в положении оперируемого сидя либо добавляют анестетик с подъемом головного конца операционного стола.

При перфорации твердой мозговой оболочки возможно проведение длительной анестезии специальным катетером либо следует провести эпидуральную пункцию заново.

Эпидуральная анестезия при родах показания к применению

Опасным, хотя и редким, следствием эпидуральной анестезии считается катетеризация субдурального пространства, при этом ликвор не вытекает наружу и заметить осложнение не так просто. Последствия от этого явления могут быть самыми разными: высокая односторонняя блокада, утрата чувствительности при сохранении двигательной функции и наоборот.

Причиной технических погрешностей и неадекватной анестезии может быть ложное чувство потери сопротивления в связи с мягкостью связок, что особенно заметно у людей молодого возраста, а также у пациентов с кистозным перерождением связочного аппарата.

Эпидуральная анестезия считается безопасным вариантом обезболивания, осложнения при котором довольно редки, но все же случаются. Среди последствий процедуры возможны:

  1. Недостаточное обезболивание или полное его отсутствие — встречается примерно в 5% случаев;
  2. Образование гематомы в эпидуральном пространстве — чаще у пациентов с нарушениями свертывания крови;
  3. Токсическое общее действие анестетиков (бупивакаин);
  4. Повреждение твердой мозговой оболочки с попаданием ликвора в эпидуральное пространство;
  5. Артериальная гипотония;
  6. Тошнота, рвота, зуд кожи;
  7. Угнетение дыхания;
  8. Паралич и слишком высокая блокада при неправильно подобранной дозе или технических ошибках.

Часть пациентов жалуется, что у них болит голова после перенесенной анестезии. Это последствие может быть связано с попаданием ликвора в эпидуральную область. Головные боли бывают длительными и очень интенсивными, но чаще всего сами проходят спустя несколько суток после вмешательства.

Эпидуральная анестезия в акушерстве (при родах)

Анестезия все активнее применяется в практике акушеров всего мира, и во многих странах женщины заведомо готовы к тому, что не только оперативные, но и естественные роды будут проходить максимально комфортно и почти безболезненно.

Эпидуральная анестезия при родах

Эпидуральная анестезия при родах применяется в случаях:

  • Дискоординированной родовой деятельности;
  • Наличия двойни;
  • Применения акушерских щипцов;
  • Тяжелых поздних гестозов;
  • Тяжелой сопутствующей патологии женщины — диабет, сердечный порок, артериальная гипертензия, патология печени или почек.

В принципе, любые роды могут быть поводом к данному виду обезболивания даже без перечисленных выше причин, но при обязательном отсутствии противопоказаний (аллергия, гипотония, нарушения гемостаза). Естественно, женщина должна дать свое письменное согласие на применение любого вида анестезии.

При обезболивании в родах эпидуральное пространство пунктируют на уровне между III и IV поясничными позвонками, начиная обезболивание в тот момент, когда шейка матки раскрыта не менее чем на 5-6 см. Обычно используют лидокаин до 12 мл в первом периоде родов, а к началу рождения младенца вводят еще столько же.

Эпидуральная анестезия проводится и при кесаревом сечении. Сейчас эта операция подразумевает высокую блокаду до уровня 4-го грудного позвонка в связи с длительностью до часа и более, применением разрезов, предполагающих тракцию тазовых органов и брюшины, а также выведением матки в рану.

Более низкое введение анестетика может привести к появлению боли, тошноты, рвоты у женщины во время операции. Если эпидуральная анестезия дополняется общей, то сначала проводят блокаду и оценивают ее эффективность, а затем осуществляют общую анестезию.

Эпидуральная анестезия при родах показания к применению

Несомненный плюс эпидуральной анестезии при кесаревом сечении — эффект присутствия матери на родах, когда женщина сохраняет сознание и может увидеть малыша сразу же, как только он будет извлечен из матки.

Негативные последствия от действия анестетиков крайне редки, но исключить их полностью невозможно, поэтому анестезиолог должен заранее предупредить о них женщину. Так, нередки ощущения онемения и тяжести в ногах, которые проходят вместе с окончанием действия препаратов и считаются вполне закономерной реакцией.

Нередко возникает дрожь, которая не несет опасности для здоровья, но доставляет субъективный дискомфорт. Возможна кратковременная гипотония. К числу редких последствий относят аллергии, нарушения дыхания, попадание анестетика в венозные сосуды, гематомы субарахноидального пространства и повреждения нервов.

В последующие несколько дней после эпидуральной блокады женщины могут испытывать головные боли, часть пациенток жалуется, что болит спина после анестезии. Эти ощущения обычно сами исчезают в течение нескольких дней после вмешательства.

Эпидуральную анестезию можно отнести к современным методикам обезболивания, которые с успехом применяются не только крупными медицинскими центрами, но и рядовыми больницами при самых разных операциях. Непременное условие успешного обезболивания — опытный анестезиолог, имеющий достаточно знаний и умений в проведении пункции субарахноидального пространства.

Точно рассчитанная доза, правильно выбранные препарат и уровень анестезии обеспечивают надежную защиту от боли и операционного стресса, а восстановление после такого вмешательства будет заметно легче и короче, нежели после общей анестезии. Учитывая, что риск осложнений довольно мал, при прочих равных условиях и технических возможностях к эпидуральной блокаде, врач, скорее всего, предпочтет именно ее как более комфортную для пациента.

Плюсы и минусы

Анальгезия посредством введения обезболивающих лекарств в эпидуральное пространство считается сегодня довольно безопасным методом, поэтому Минздравом она рекомендована в качестве решения первой очереди в ситуациях, когда нужно сделать местное обезболивание при родах или более глубокое обезболивание как альтернативу общему наркозу при операции по родоразрешению.

Так, женщина всегда может отказаться от эпидурального укола в родах или заявить о своем несогласии с таким способом наркоза перед кесаревым сечением. В этом случае будут применяться альтернативные методы, о которых мы расскажем ниже.

Несомненный плюс перидурального обезболивания заключается в том, что оно помогает женщине легче пережить трудные минуты. При кесаревом женщина сохраняет ясность сознания и может видеть, как ее малыш появится на свет. Выход из такой анестезии несравнимо короче и легче, чем выход из общего наркоза. Минусы заключаются в том, что эпидуральная анестезия может нанести и вред.

Осложнения, по статистике, встречаются не так часто – примерно в одном случае на 50 тысяч родов. Примерно на 15-17% рожениц перидуральная анестезия действует не так, как хотелось бы – не удается добиться нужной степени обезболивания, а значит, восприимчивость боли частично сохраняется, что затрудняет работу хирургов и акушеров.

Негативные последствия может иметь эпидуральная анестезия для женщин, имеющих проблемы с гемостазом. Нарушение свертываемости крови может привести к образованию гематом в области прокола с попаданием незначительного количества крови в спинномозговую жидкость.

Если обезболивание проводит опытный врач, волноваться не о чем. Он без существенных затруднений сможет определить точное место прокола и скорость введения лекарства. Но халатный и неумелый врач может травмировать твердые спинномозговые оболочки, что чревато утечками церебральной жидкости, дисфункцией ЦНС. Если игла пройдет глубже необходимого и травмирует субарахноидальное пространство позвоночника, у женщины могут появиться судороги, она может потерять сознание. В тяжелых случаях наступает паралич.

После применения такого метода снижения боли у женщин часто болит голова, и боли эти могут сохраняться до нескольких месяцев. В большинстве своем они проходят самостоятельно со временем.

Вопреки расхожему народному мнению о том, что такое обезболивание – серьезная нагрузка на сердце, медики утверждают, что сердце и сосуды роженицы, которой ввели обезболивающее средство люмбальной пункцией, работают нормально, стабильно.

У многих беременных такой метод снижения болевых ощущений вызывает страх. Психологически трудно принять сам факт укола в позвоночник. Сложнее всего тем, кому показаны хирургические роды. Не каждая беременная готова к тому, чтобы видеть все этапы собственной операции.

Альтернатива эпидуральной анестезии

Если женщине по каким-то причинам противопоказана перидуральная анестезия, это еще не означает, что она вынуждена будет терпеть сильные боли. При проведении искусственных родов (кесарева) женщине сделают общий наркоз, у которого противопоказания отсутствуют в принципе. При этом внутривенно будет введен анестетик, и после такого укола пациентка просто заснет. Она не почувствует, как анестезиолог введет в трахею трахеальную трубку и подключит ее к аппарату искусственной вентиляции легких.

Степень блокады болевых ощущений при таком метода очень высокая.

Спинальная анестезия, при которой введение лекарственных средств осуществляется на более глубокий уровень – уровень субарахноидального пространства позвоночного столба, в качестве альтернативы рассмотрена быть не может, поскольку для нее действует такой же перечень противопоказаний.

Для уменьшения болевых ощущений при физиологических родах могут быть использованы внутривенные инъекции системных обезболивающих препаратов.

Показания для проведения эпидуральной анестезии

Все больше специалистов в настоящее время склоняются к тому, что операция кесарева сечения может проводиться под спинальной анестезией. Данный способ обезболивания характеризуется тем, что игла вводится гораздо глубже, чем в случае эпидуральной анестезии, для этого также осуществляется и прокол внутреннего листка ТО – твердой оболочки – спинного мозга.

Данная техника проведения более простая, так как определить верное положение иглы (по вытекающей спинно – мозговой жидкости) врачу гораздо легче. При спинальной анестезии обезболивание наступает быстро — в среднем спустя две – три минуты после того, как произошло введение анестетика; средняя длительность – около 30 – ти минут, данного времени как правило достаточно для проведения акушерско – гинекологической операции.

Женщина в течение всего промежутка времени проведения анальгезии находится под наблюдением анестезиолога. После того, как анестезия окончилась, доктор извлекает катетер, а место укола заклеивается. Женщина должна еще на протяжении нескольких часов находиться лежа на спине во избежание развития возможных осложнений.

Кому противопоказано?

Ни одной роженице не могут сделать эпидуральную анестезию, если она категорически возражает против этого. Поэтому главным противопоказанием считается собственное желание пациентки. Если женщина считает, что может справиться с родовыми схватками сама либо предпочитает лечь на операционный стол под общим наркозом, ей нужно всего лишь подписать соответствующий отказ.

Но есть женщины, которые как раз хотят, чтобы им помогли именно таким способом. И вот тут могут встретиться определенные препятствия, которые не позволят врачам сделать перидуральную анестезию. К абсолютным противопоказаниям относят:

  • несогласие пациентки;
  • наличие гнойного воспалительного процесса, гнойничков и гнойной сыпи на спине в области предполагаемой пункции;
  • коагулопатию (особенно на фоне тяжелых форм гестоза).

Относительными противопоказаниями к эпидуральной анестезии считаются:

  • заболевания нервной системы женщины, особенно связанные с нарушениями функций позвоночника;
  • татуировки в месте предполагаемой пункции;
  • деформационные изменения спины, травмы позвоночника (при травмах в области поясничного отдела в уколе, скорее всего, будет отказано);
  • геморрагия (патологические кровоизлияния в разных участках тела);
  • системный сепсис у роженицы;
  • высокий риск дистресс-синдрома у плода (при преждевременных родах, когда легочная ткань плода не до конца созрела).

Отказать по относительным показаниям могут и женщинам с высокой степенью ожирения. Не будут делать эпидуральную анестезию, если вторые роды протекают с рубцом на матке – обезболивание может сделать совершенно незаметными симптомы разрыва матки, если он произойдет.

Опасна перидуральная анестезия может быть и при острой гипоксии плода. Если в родовом процессе что-то пошло не так, начались осложнения и другие меры акушерского реагирования не оказали влияния, принимается решение о проведении экстренной операции кесарева сечения. В этом случае женщине делают исключительно общий наркоз. Также общий наркоз рекомендуется в том случае, если нужно дополнительное хирургическое вмешательство, например, удаление матки после кесарева.

Женщинам с сердечной недостаточностью и кардиостимуляторами такое обезболивание могут проводить исключительно с разрешения кардиохирурга. Если такого специалиста нет и разрешение не было получено заблаговременно, в введении обезболивающих средств в позвоночник может быть отказано.

При физиологических родах

Специальной подготовки требует только эпидуральная анестезия, которая запланирована при кесаревом сечении. Это стандартная подготовка к операции и премедикация (успокаивающие и снотворные препараты накануне плановой операции). Если есть необходимость сделать эпидуральную анестезию в родах, подготовки не требуется.

Женщину размещают либо в положении лежа на боку с приведенными ногами, либо в положении сидя со спиной, выгнутой «дугой». После этого доктор проводит асептическую обработку участка кожи и приступает к определению точки введения. Обычно для уменьшения болей при схватках иглу вводят между первым и вторым поясничными позвонками. Игла размером 16-18G вводится в саггитальной плоскости.

Попав в эпидуральное пространство, доктор ощутит «провал» иглы и отсутствие сопротивления при дальнейшем продвижении катетера. После аспирационной пробы вводят первую тестовую дозу препаратов (обычно используют «Лидокаин» или «Бупивакаин»). Катетер остается в месте пункции. При необходимости через него может быть добавлено лекарство, если женщина начнет снова ощущать боль. Поэтому лежать на спине она не может. Схватки будут протекать в положении лежа на правом или левом боку, менять бок нужно каждый час.

Действовать обезболивание начинает через 15-20 минут после введения препарата. Продолжительность обезболивания может быть различной, она зависит от дозировки. Часто во время естественных родов врачи применяют технику, при которой пациентка сама регулирует дозировку – при появлении боли она дает об этом знать анестезиологу, который вводит «добавку» по требованию.

Наиболее желательной считается эпидуральная анестезия, которую вводят при преждевременных родах, если состояние ребенка стабильно. Она позволяет роженице расслабиться и процесс родов идет быстрее. При первых родах, когда боли сильнее и продолжительность процесса дольше, также довольно часто возникает потребность в расслаблении с применением перидуральной анестезии.

При наступлении этапа потуг обычно не назначают эпидуральную анестезию. Основная ее задача – способствовать раскрытию шейки, а когда начались потуги, в этом уже нет необходимости – шейка полностью раскрыта. К тому же женщина должна тужиться и действовать в тесном тандеме с акушером, чтобы малыш родился быстрее и без негативных последствий для здоровья самой роженицы и крохи.

От чего зависит безопасность?

Безопасность женщины и ее ребенка зависят от нескольких факторов, которыми имеет смысл поинтересоваться заранее, выбирая тот или иной роддом:

  • уровень квалификации и компетентность анестезиолога;
  • уровень подготовки и квалификация акушеров и хирургов;
  • наличие в родовспомогательном учреждении современной медицинской техники (игл, дозаторов, люмбальных катетеров, мониторов);
  • использование в практике современных и безопасных анестезирующих препаратов («Наропин», «Бупивакаин»);
  • постоянный контроль за состоянием роженицы и ребенка.

Почему все равно больно?

В своих отзывах многие женщины отмечают, что им так и не удалось полностью избавиться от всех неприятных ощущений после проведения эпидуральной анестезии. Официальное описание таких случаев и причин включено в протокол эпидуральной анестезии, которая является основной клинической рекомендацией для врачей. Итак, перидуральная анестезия может быть неэффективной, если:

  • операцию начали раньше, чем состоялось полное распределение препарата по эпидуральному пространству;
  • начальная доза препарата была слишком малой;
  • происходит мозаичная блокада (препарат распределяется неравномерно, и одна сторона обезболивается, а другая – нет или теряет чувствительность частично);
  • индивидуальное отсутствие восприятия препарата (помогает смена препарата на другой);
  • молодой возраст пациентки (связки в позвоночнике мягкие, поэтому попадание в них ложно трактуется анестезиологом как попадание в эпидуральное пространство, утрата сопротивления).

Мнение доктора Комаровского

Известный педиатр Евгений Комаровский не раз подчеркивал, что эпидуральная анестезия является очень хорошим современным методом снижения боли. Она высокоэффективна и почти безопасна.

Но в ней как нельзя ярко проявляется человеческий фактор – если анестезиолог умелый и квалифицированный, роды женщины будут очень комфортными и спокойными. Если же специалист ошибется, эпидуральная анестезия может оказаться довольно опасной для роженицы и ее ребенка.

Стоимость

Часто женщины интересуются, платная ли такая анестезия, нужно ли за нее что-то доплачивать отдельно. Если роды проходят в частной клинике, по договору оказания медицинских услуг, то процедура это платная. Стоимость ее балансирует от 7 до 15 тысяч рублей в зависимости от региона и от конкретной клиники. Точную стоимость можно выяснить предварительно, во время заключения договора на роды.

В государственных родильных домах и перинатальных центрах, которые принимают рожениц по полису ОМС, эпидуральная анестезия полностью бесплатна. Она может быть применена в любой момент родов, по просьбе роженицы или рекомендации ведущего роды врача.

Отзывы

Мнения об эпидуральной анестезии у пациентов довольно различны. Одним понравился эффект в родах или при кесаревом сечении, другие сетуют на побочные эффекты При этом большинство отмечает сильные боли в спине, которые проходят только через несколько недель после родов. Другие жалуются на головные боли, которые преследовали потом несколько месяцев, третьи утверждают, что практически не ощутили выраженного эффекта после эпидурального укола в естественных родах.

После кесарева сечения под регионарным наркозом, по отзывам, период выхода из анестезии протекает более мягко – не тошнит, не мутит. Но есть и отзывы с описанием негативных последствий – временным или постоянным параличом конечностей, который начался после люмбальной пункции.

В целом же, женщины, которые опробовали на себе в силу обстоятельств разные виды наркозов, склонны считать, что эпидуральная анестезия действительно является самой щадящей и бережной из всех.

О некоторых нюансах применения эпидуральной анестезии при родах смотрите в следующем видео.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лечение спины и позвоночника
Adblock detector