Остеотомия пальцев ног

Показания к хирургическому вмешательству

В развитии заболевания различают несколько стадий в зависимости от угла смещения пальца. Операция необходима только на самом последнем этапе. На этой стадии у пациента могут проявляться следующие симптомы:

  • 3453746573467737737Угол отклонения пальца превышает 50°.
  • Боль в ноге возникает и при хождении, и в состоянии покоя.
  • Суставы уплотнены.
  • На ноге имеются мозоли в зоне поражения.
  • Возможно развитие воспаления сустава.

На предыдущих стадиях операция может быть рекомендована при неэффективности консервативной терапии. Также она проводится по желанию пациента с косметическими целями. Чем меньше угол деформации, тем меньший объем ткани предстоит удалить. Так, на второй стадии заболевания возможно иссечение только самого выступа – экзостоза, или укорочение мышцы.

Заболевание не подлежит хирургической коррекции в следующих случаях:

  1. Сахарный диабет.
  2. Нарушение свертываемости крови.
  3. Ожирение.
  4. Нарушения в работе сердечно-сосудистой системы.
  5. Тромбофлебит.
  6. Нарушение кровоснабжения или иннервации стопы.

Во время операции по удалению косточек на ногах хирург должен стремиться достичь следующих результатов:

  • Купирование болевого симптома. Обычно оценить свое состояние и эффективность операции можно уже через сутки после операции.
  • Косметический эффект – устранения дефекта, который выглядит непривлекательно и ухудшает психоэмоциональное состояние пациента.
  • Восстановление подвижности большого пальца ноги. Оценить это можно после окончания реабилитационного периода.

Лечение деформаций переднего отдела стопы

Позвольте прежде всего рассказать о некоторых заболеваниях,  причиной  которых являются  различные виды деформации  переднего  отдела стопы и их лечении.

Познакомимся с некоторыми наиболее часто встречающимися проблемами переднего отдела стопы.

647647647577757774747

1.Вальгусная деформация первого пальца стопы, или  Hallux Valgus (или «косточка», как эту патологию часто называют пациенты).

2.Молоткообразная деформация пальцев  и боли в переднем отделе стопы, или метатарзалгия,  кстати,  часто напрямую  связанная с  Hallux Valgus.

3.Hallux Rigidus, локализованный остеоартрит большого пальца стопы. Деформация, тугоподвижность  и хронические боли в области основания первого пальца.

4.Пяточная  шпора, или подошвенный  фасциит.

В  большинстве случаев мы отдаем предпочтение  консервативным  методам  лечения,  и только при отсутствии эффекта, рассматриваются хирургические технологии.

Hallux Rigidus (артроз первого  плюсне-фалангового сустава)

Не стоит забывать о генетической предрасположенности, т.е.  если ваша мама или бабушка имела подобные проблемы, то вероятность развития этой  патологии у вас высока.

Почему отклонение первого пальца неуклонно прогрессирует?

В норме  при ходьбе значительную часть  нагрузки принимает первый палец стопы.  Вы как бы отталкиваетесь от поверхности с опорой на первый палец.  Усилия,  вызванные сокращением мышц голени через сухожилие-сгибатель,  передаются на ногтевую фалангу первого  пальца.

НО! Если имеется ощутимая деформацмя (смотри на рисунок), то  сухожилие сгибателя  первого пальца становится подобно тетиве лука, т.е. натяжение увеличивает кривизну лука.

косточка чаще всего образуется в результате ношения неудобной обуви

Таким образом, каждый шаг  усиливает деформацию  первого  пальца, вызывая  все большую деформацию и отклонение кнаружи.

На рисунке и рентгенограмме  между  плюсневыми костями видна маленькая круглая косточка- сесамовидная.  Она располагается в толще сухожилия сгибателя первого пальца,  и в  норме расположена под  головкой первой  плюсневой кости, но прогрессирующее отклонение первого пальца приводит к  смещению этого сухожилия, а натяжение сухожилия при  ходьбе увеличивает отклонение пальца.

Опорная значимость первого пальца все более снижается и функция опоры постепенно возлагается на 2-3-4 пальцы, что природой не предусмотрено и в скором времени маленькие пальцы стопы приобретают молоткообразную деформацию, «поднимаются наверх», вследствие постоянного напряжения сухожилий-сгибателей, а вся нагрузка передается на головки плюсневых  костей. Появляются болезненные «натоптыши», развивается  так  называемая метатарзалгия- боли в переднем отделе стопы.

На рисунке выше представлены виды деформаций стопы, как они видны на рентгенограммах,  и  то, как нагрузка распределяется по лучам (т.е. по плюсневым костям) стопы.

Рисунок  А – норма.  Самая массивная кость – первая плюсневая, она  и снабжена сесамовидными костями для перераспределения нагрузки. Остальные плюсневые кости довольно тонкие (взгляните на свои пальцы на руках) и нагрузку весом тела выдержать не могут. Строгая система амортизации ударных нагрузок (т.е. при каждом шаге стопа амортизирует удар о поверхность земли) нарушается, возникает боль, деформация, натоптыши.

4756874586748888

Эта патология первого плюсне-фалангового сустава,  возникающая по разным причинам, часто приносит значительный дискомфорт,  особенно пациентам, ведущим активный  образ жизни.

Характерной особенностью является значительное ограничение объема движений в этом суставе. Боли беспокоят при ходьбе, когда возможность необходимо-достаточного объема тыльного сгибания первого  пальца существенно ограничена. Причиной такого ограничения является выраженная деформация хрящевых  поверхностей сустава, краевые костные разрастания, оссификация (отложение солей) околосуставных тканей.

В начальных проявлениях этой  патологии  мы успешно  применяем ударно-волновую терапию. Но, нередко, хирургическая помощь становится единственным эффективным решением.

Консервативное  лечение

 Начинается с подбора удобной обуви, изготовления индивидуальных ортопедических стелек,  лечебной физкультуры,   массажа,   физиотерапии.

УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ – особенно при выраженном болевом синдроме, связанным с метатарзалгией.

Но следует понимать, что  при значительной деформации консервативные меры будут иметь  только временный  эффект, либо частично  облегчат болевой синдром и неудобства. Поэтому в таких ситуациях показано – оперативное лечение!

Подготовка к операции

Главным исследованием перед остеотомией является рентген. Он должен выполняться в нескольких проекциях для получения полной картины деформации. Больного могут просить удерживать пальцем какой-либо предмет, что позволяет узнать истинный угол отклонения. Многие врачи сходятся на том, что рентгена не всегда достаточно. В современных клиниках применяется также МРТ (магнитно-резонанская томография) для более точной диагностики.

Пациенты проходят все стандартные исследования перед операцией:

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Исследование на определенные инфекции.
  4. Флюорографию.
  5. Электрокардиограмму.

Перед операцией в течение недели пациенты должны принимать гигиенические ножные ванны. О дополнительных мерах, приеме лекарственных средств сообщит лечащий врач.

Оперативное лечение

К  сожалению,  до  недавнего времени постоянно  тиражировалась  на взгляд  многих ортопедов  калечащая  операция «Шеде – Брандеса», в европейской литературе известная  больше как операция Сильвера, (1932г).

В настоящий момент предпочтение отдается т.н. дистальной остеотомии первой плюсневой  кости, «Скарф», «Шеврон».  Эта понятная  и стройная технология разработана и внедрена в хирургическую  практику французским ортопедом из Бордо, С. Баруком. После изящного продольного  распила первой плюсневой кости проводится смещение подошвенного  фрагмента и фиксация погружными мини – винтами, носящими имя  автора операции.

Разновидности операции

Доступ к костям может осуществлять открыто или чрезкожно (перкутанно). Первый способ представляет собой стандартный разрез скальпелем с оголением всех тканей и костей. Таким образом хирургу легче визуально оценить клиническую картину, не приходится действовать вслепую. При перкутанном доступе все манипуляции производятся через небольшие отверстия.

На данный момент разработано более 200 технологий проведения хирургического вмешательства. Наиболее универсальными и часто применяющимися являются следующие:

  • 78456848568484848Резекция (удаление) экзостоза на боковой поверхности головки I плюсневой кости и фаланга пальца.
  • Остеотомия I плюсневой кости (операция Хохмана). Операция предполагает удаление части кости.
  • Усечение мышцы (операция по Мак-Брайду). Этот метод используется при отсутствии осложнений в виде артроза и незначительной деформации. Наибольшего эффекта можно достигнуть при проведении операции у молодых пациентов.
  • Остеотомия I плюсневой кости или первой фаланги пальца (операция по Вредену-Мейо). Практикуется при лечении пожилых людей с сильной деформацией сустава. В ходе вмешательства удаляется часть одной из костей.
  • Реконструктивная операция по методике ЦИТО. Этот вид вмешательства предполагает применения аутоимпанта (протеза, изготовленного из тканей пациента). Он позволяет фиксировать кость в правильном положении.

Резекция экзостоза

Данный вид вмешательства может быть проведен амбулаторно (без госпитализации) или в условиях стационара. Перед операцией больному обрабатывают стопу йодом. Анестезия применяется местная в виде внутрикостной инъекции новокаина.

Хирург производит разрез длиной приблизительно 5 см, последовательно отгибает все мягкие ткани до кости. Выступ – экзостоз, сбивается долотом, поверхность полируют. Ткани укладываются на место и зашиваются шелковыми нитями. Между первым и вторым пальцем помещают и фиксируют при помощи специального клея плотный ватный валик. На стопу накладывается шина.

Операция по Хохману

Анестезия производится аналогично. Хирург осуществляет разрез вдоль первый фаланги пальца и первой плюсневой кости. Он удаляет слизистую сумку (полость в месте трения сустава о кожу) в области экзостоза. Далее он отсекает сухожилие, крепящееся к первой фаланге. В плюсневой кости при помощи долота он выбивает клиновидный кусок и удаляет его. Это помогает выровнять ось сустава.

Участки кости, оставшиеся после удаления, скрепляются между собой проволокой или пластиной. После этого спиливается экзостоз. Усеченное сухожилие укорачивается и пришивается на свое место. Таким образом, создается натяжение, что также способствуют фиксации кости и выравниванию оси сочленения. Ткани зашиваются, на стопу накладывают гипс.

Анестезия местная. Хирург осуществляет разрез со стороны подошвы. Отделяется мышца, которая крепится своим концом к первой фаланге пальца. Ее отсекают и укорачивают. Пришивают мышцу уже не к фаланге, а к первой плюсневой кости.

Возможны усечения и других мышц сустава. В результате под действием натяжения сустав выпрямляется. Ткани зашивают, накладывают гипсовую повязку на срок от 3 недель.

Анестезия обычно также местная. Хирург совершает дугообразный разрез. Иссекает ткани и при помощи специального инструмента (так называемой костной ложки) вывихивает кость, которую решено укоротить. Резекция (отсечение проблемного участка) производится при помощи пилы. Края кости полируются. Ткани зашиваются, накладывается шина.

В отличие от операции по Хохману этот вид хирургического вмешательства предполагает удаление большего объема кости. Именно поэтому она вывихивается и выводится в рану. Операция Вредена-Мейо дает хорошие результаты, после нее редки рецидивы. Но из-за большой степени резекции возможны нарушения опорных функций стопы.

Операция проводится совместно с остеотомией. Врачи считают наиболее благоприятным проведение ее под местным наркозом. Имплант для предотвращения отторжения изготавливается из сухожилия пациента. Хирург совершает разрез, иссекает мягкие ткани.

Он производит остеотомию первой плюсневой кости, после удаления клиновидного участка в полость помещается аутотрансплантат. Дополнительная фиксация производится при помощи спиц, которые впоследствии необходимо удалять. Также укорачивается одно из сухожилий, которое будет таким образом удерживать кость в правильном положении. После наложения швов стопа загипсовывается на 1-1.5 месяца.

В России этот способ применяется только последнее десятилетие, но врачи уже высоко оценили его достоинства по сравнению с классической остеотомией. Он имеет следующие преимущества:

  1. Меньшие размеры рубцов, что особенно важно для женщин.
  2. Сокращенный восстановительный период.
  3. Менее выражен болевой синдром, и его легче купировать.
  4. Сниженный риск развития тромбоза вен в ходе операции и в послеоперационный период.

Операция проводится под местной или эпидуральной анестезией (обезболивающее вводится в позвоночник). Скальпелем с узким лезвием врач совершает прокол. Пересекаются мягкие ткани, создается пространство для проведения операции.

Хирург, используя бур, создает отверстие в плюсневой кости ступни. Наиболее эффективной является медленная работа инструмента (на низких оборотах). Формируемое отверстие периодически орошается физраствором. Его диаметр составляет около 2 мм. В него вводится спица. С другой стороны вставляется спица с винтом диаметром 1 мм. За счет их совместного действия изменяется положение кости. Спицы впоследствии извлекаются, винт остается для фиксации.

При необходимости производят укорочение костей: как плюсневой, так и первой фаланги пальца. Эти манипуляции также выполняются буром.

Иногда деформация настолько сильна, что приходится расширять отверстие до 10 мм. Но в большинстве случаев из-за незначительных размеров не приходится даже накладывать швы. Единственное что требуется – использование асептической повязки в течение 1-2 дней. Обычно сразу после извлечения спиц совершается рентгеновский снимок.

34657364756377737

Кость в данном случае иссекается при помощи излучения. Это позволяет снизить травматичность операции и ускорить период восстановления. После операции не требуется наложение шины или гипса.

Уже через несколько часов после процедуры пациент может покинуть клинику, причем ему разрешается опираться на прооперированную ногу. Начинать разрабатывать палец разрешается через 21 день после операции.

Применение лазера вместо скальпеля, бура, лома помогает избавиться от “косточек” на стопе без лишних мучений во время реабилитации. Такой метод только начинает использоваться российскими медиками, но, вероятно, вскоре он найдет себе широкое применение.

Хирургическое лечение молоткообразной деформации пальцев стопы

Хирургическое лечение молоткообразной деформации пальцев стопы и болевого синдрома, называемого метатарзалгией, сводится к  двум важным  целям:

  1. Укорачивающие остеотомии в  области головок плюсневых костей – остеотомия «Вайль».
  2. «Гармонизация стопы», определяемая тщательным предоперационным планированием и тонкими измерениями уровней опила во время операции, для  достижения нужной   длины плюсневых костей.

Эта операция иногда сопровождает  исправление деформации  первого пальца.

Разумеется, объем  хирургического вмешательства определяется  значительно большим количеством факторов и особенностей каждого пациента.

Послеоперационный период

Время реабилитации зависит от процента удаленных тканей. Если операция затрагивает только кости плюсны, необходима иммобилизация (фиксация сустава) в течение 4 недель (исключением является методика с применением лазера), если операция захватывает более обширные области – до 10 недель. В этот период важна минимальная нагрузка на ногу. Придется использовать костыли, желательно большую часть времени проводить лежа.

457687458648888

По истечении этого срока больные должны в течение нескольких месяцев (срок определяется врачом) выполнять следующие рекомендации:

  • 3456374657364573737Ношение специальной обуви с широким основанием носка для снижения нагрузки на первый палец стопы (обувь Барука).
  • Противовоспалительная, антибактериальная и обезболивающая терапия. Хорошо зарекомендовал себя препарат Найз. Он выпускается в виде таблеток (применяется до заживления ран) и геля (используется на завершающей стадии восстановительного периода).
  • Гимнастика пальцев стопы. Ее разрабатывает лечащий врач индивидуально. Важно! Начинать упражнения можно только после того, как спадет послеоперационный отек (обычно 20-ый день после операции). Упражнения необходимы, поскольку являются профилактикой такого частого осложнения, как контрактура первого плюсне-фалангового сустава (ограничение способности к его сгибанию-разгибанию из-за образования рубцов).

В послеоперационном периоде не используется гипсовая иммобилизация.

После 1-2  суток  возвышенного положения  стопы  пациент  начинает ходить с нагрузкой  на  конечность,   используя  туфли Барука -специально изготовленную ортопедическую  обувь, с разгрузкой переднего отдела стопы.

Длительность  применения специальной  обуви зависит от индивидуальных особенностей,  обычно  4 – 6 недель.

Особое значение придается постоянному  самостоятельному  (или с помощью родственников) занятию лечебной физкультурой, постоянным пассивным движениям в оперированных  пальцах для  профилактики  возможной тугоподвижности.

По данным медицинской статистики 80 – 85 % оперированных с применением описанной технологии удовлетворены результатом.

Осложнения

Пациенты могут столкнуться с такими неприятными последствиями остеотомии:

  1. Нарушение кожной чувствительности прооперированной части стопы. Обычно это оказывается временным явлением, функции нервных окончаний кожи полностью восстанавливаются через 8-10 месяцев. Это связано с частичным повреждением некоторых ответвлений кожного нерва. При их полном пересечении чувствительность не восстанавливается или оставается сильно сниженной.
  2. Длительное заживление раны. Это происходит из-за создания вокруг разреза или отверстия зоны повреждения, что приводит к развитию микронекроза и воспалению. Из раны может отделяться прозрачное содержимое. Осложнение успешно лечится приемом противовоспалительных препаратов.
  3. Резкие колющие боли при определенных типах движения. Такие ощущения возникают в результате смещения или неправильного расположения винта в кости. В этом случае производят его удаление.
  4. Некроз кости. Это осложнение может возникнуть при любом типе хирургического вмешательства, особенно при слишком сильном повреждении сосудов, питающих кость.
  5. Рецидив заболевания. Чаще всего он возникает при малоинвазивных операциях.
  6. Контрактура первого плюснефалангового сустава – сокращение его подвижности. Избавиться от этого осложнения можно путем индивидуально составленной гимнастики, при помощи занятий на специальных тренажерах.

Этапы  лечения

• Операции плановые, т.е. проводятся в большей степени, когда более удобно пациенту (поскольку реабилитация после операции занимает 3-6 недель). • Перед операцией необходимо сделать рентгенограммы стоп в 2 проекциях (прямая, боковая). • С выполненными рентгенограммами необходимо посетить врача-ортопеда для клинического осмотра стоп, постановки диагноза, выбора оперативного лечения, получения исчерпывающей информации по проведению операции и реабилитации.

• Анестезия: в большинстве случаев – спинальная (эпидуральная) анестезия. • Длительность операции от 50 минут до 2 часов.

• Если «косточки» на обеих ногах, целесообразнее оперировать сразу 2 стопы. • Титановые винтики удалять не надо! Титан – инертный материал для костной ткани. Никаких осложнений винты не дают, не «звенят» при прохождении магнитной рамки (в аэропорту). • Пребывание в стационаре – 10 -12 суток. • Боли после операции незначительные, проводится адекватное обезболивание.

• Ходьба разрешена с первых суток после операции, но ходить можно только в специальной послеоперационной ортопедической обуви. • Ношение специальной послеоперационной ортопедической обуви в течение 4-6 недель с момента операции. • Никаких костылей и гипса не требуется. • Обязательно после операции проводится антибактериальная, противовоспалительная, антикоагулянтная терапия.

• Перевязки после операции делаются 1-2 раза в неделю; самостоятельно перевязки делать запрещено, перевязки проводит только оперирующий врач, так как повязки выполняют важные фиксирующие функции. • Снятие швов – через 21 день после операции. • Через 3 недели после операции  начинать разработку движений в пальцах.

• Отек стоп после любых операций при hallux valgus держится довольно долго (иногда до 3-4 месяцев после операции). Поэтому в первые недели после операции: обязательно максимально холодовые аппликации на стопы; минимум ходьбы; возвышенное положение ног. • Ходьба в обычной обуви с каблуком 2 – 4 см – через 4-6 недель после операции.

• На работу не рекомендуется выходить ранее, чем через месяц (выдается больничный лист), хотя все сугубо индивидуально.• Вождение автомобиля желательно через 4 недели после операции. • Ношение каблучной обуви – не ранее 3-4 месяцев после операции, рекомендуемая высота каблука –  не более 3-4 см. • Спортивные нагрузки разрешены через 5 месяцев после операции.

Стоимость операции, получение услуги по ОМС

Операция может быть проведена бесплатно по квоте. Направление на хирургическое вмешательство дает ортопед-травматолог. В этом случае, возможно, придется ждать своей очереди в течение нескольких месяцев. Вид оперативного вмешательства зависит от оснащения больницы, наличия необходимых специалистов.

Средняя стоимость оперативного вмешательства начинается от 10 000 – 15 000 рублей в регионах и 20 000 рублей в Москве. В цену включается стоимость наркоза, необходимые перевязки и консультации ортопеда. Использование лазера делает операцию дороже на 5 000 – 10 000 рублей.

При необходимости госпитализации цена также сильно увеличивается. Проведение операции в столице с пребыванием в стационаре в течение 4 суток будет стоить порядка 100 000 рублей.

Отзывы пациентов

Многие больные остаются довольны проведенной операцией. Возможность безболезненно передвигаться, а также красота ног радуют пациентов. Из негативных последствий отмечаются долгий восстановительный период, потеря трудоспособности на месяц или более, отек, неприятные ощущения.

4576845684784848

В редких случаях операция может привести к ухудшению состояния – рост “шишки” на ноге в ускоренном темпе, боль при ходьбе и даже инвалидность. Пациенты тяжело переносят неблагоприятный исход, особенно если основная цель была добиться косметического эффекта.

Удаление косточки на ноге – непростая операция. Решаться на ее проведение стоит только после установления причины заболевания и принятия мер по ее устранению. Залогом успеха операции является профессионализм врача, его умение сделать правильный выбор относительно методики, грамотно разработать программу реабилитации.

Принципиально можно выделить  4 хирургические  направления.

  1. Краевые  резекции  – временная мера, которая при небольших деформациях обеспечивает хороший результат на несколько лет.
  2. Артродезирование (сращивание) первого плюсне-фалангового сустава.  На сегодняшний день эта самая результативная операция, которая  полностью  исключает болевой синдром. Но, пожалуй,  единственным недостатком является отсутствие движений в этом суставе в последующем.
  3. Полимерные «вставки». К сожалению, продукты (частички) деградации и истирания полимеров пагубно  влияют  на окружающие костные ткани,  что в итоге приводит к артродезу через несколько лет, только  в более тяжелых  анатомических условиях.
  4. Эндопротезирование  первого плюсне – фалангового сустава. Большинство ведущих ортопедов хирургии стопы  в различных странах испытывают охлаждение  к этому методу. Нестабильность,  расшатывание  этого имплантата очень часто вызывает большие хирургические проблемы, вызванные  повторной операцией.

Наш клинический опыт применения артродеза в лечении Hallux Rigidus позволяет с уверенность ожидать хороших результатов.

« Пяточная шпора», или подошвенный фасциит.

Заболевание весьма распространено.  К сожалению, большинство по-прежнему полагают, что  боли вызываются   давлением костного выроста «пяточной шпоры»  на мягкие ткани.

Однако, причина боли – в перегрузке подошвенного апоневроза,  который при нагрузке  испытывает существенное напряжение.

Имеется значительный клинический опыт результативного  лечения с применением ударно-волновой терапии, являющейся консервативным методом выбора при данной патологии.

Значимым, мы считаем обязательное использование индивидуальных  ортопедических  стелек. Применения специального комплекса лечебной физкультуры, называемой «стрэйчинг»,  также очень важно.Отсутствие клинически значимого результата в течение 4 – 6 месяцев в некоторых случаях является показанием к хирургическому пособию.

Мы располагаем достаточным опытом хирургического лечения пяточной шпоры с применением малоинвазивной методики. Операция через прокол обычной инъекционной иглой  занимает не  более 10 мин,  не требуется  госпитализация. Пациент  покидает  клинику  в обычной  обуви, без  дополнительных средств  опоры.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лечение спины и позвоночника
Adblock detector